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Modello prescrizione dieta conforme al d.m. 14\09\1994 n.744

 

 Per il\la mio\a assistito\a sig.\ra ______________________________

  

Si prescrive dieta per:

·         sovrappeso

·         sottopeso

·         per intolleranza alimentare a ________________

·         per celiachia

·         per sport (______________________)

·         per patologia (________________)

 

il\la mio\a assistito\a:

·         è in stato di buona salute non presentando al momento segni o sintomi clinici di malattie o

·         patologie

·         presenta le seguenti patologie croniche:

▫ diabete

▫ dislipidemie

▫ ipertensione

▫ ipotiroidismo

▫ ipertiroidismo

▫ insufficienza renale

▫ altro:

 
per tali patologie assume i seguenti farmaci:

 

1. _____________________________
 

2. _____________________________
 

3. _____________________________
 

4. _____________________________
 

5. _____________________________

 

in fede,

 

DATA

TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO